Menu

Contoh MOU Rumah Sakit

Jan
08
2012
by : 1. Posted in : blog

CONTOH

PERJANJIAN KERJA SAMA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………

DENGAN

RUMAH SAKIT/BALAI ………….

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT

TAHUN 2008

 

Nomor :

Nomor :

 

Pada hari ini …………….. tanggal ……………….. bulan …………………. tahun dua ribu delapan yang bertanda tangan di bawah ini:

 

1.   ………………………, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota …………. yang berkedudukan dan berkantor di Jalan ………….. dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota …………….. nomor ………………  tanggal …………….. dan atas nama Menteri Kesehatan sebagaimana keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 125/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Pebruari 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) Tahun 2008 yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”,

 

2.   ……………………., Direktur Rumah Sakit/Kepala Balai ………………………. yang berkedudukan dan berkantor di Jalan ……………………… dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan ……………… yang untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

 

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

 

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerjasama (selanjutnya disebut “Perjanjian“) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini.

 

 

PASAL 1

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta JAMKESMAS meliputi rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL), rawat inap tingkat lanjutan (RITL), pelayanan gawat darurat, dan “one day care (ODC)” sesuai dengan kebutuhan medis dan ketentuan pelayanan medis bagi peserta JAMKESMAS Tahun 2008 berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 125/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Pebruari 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2008, dan PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

 

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

1.   Maksud dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta JAMKESMAS Tahun 2008 sesuai surat keputusan tentang peserta yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota berdasarkan kuota Menteri Kesehatan.

2.   Tujuan Perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada peserta JAMKESMAS Tahun 2008.

 

PASAL 3

RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN

1.   Ruang lingkup pelayanan kesehatan oleh PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini meliputi prosedur pelayanan kesehatan, tatalaksana pelayanan kesehatan, jenis pelayanan kesehatan dan pemberian resep obat sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS tahun 2008 (SK Menkes Nomor: 125/Menkes/SK/II/2008) dan ketentuan-ketentuan lain yang berlaku.

2.   Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan diluar ketentuanp pasal 3 ayat 1, maka biaya pelayanan tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA (atau Pemerintah Daerah).

 

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1.   PIHAK PERTAMA berhak:

a.   Menempatkan verifikator untuk melakukan verifikasi atas manajemen kepesertaan, manajemen pelayanan, dan manajemen keuangan pemberian pelayanan kesehatan dan kesesuaian besarnya klaim biaya yang akan dibayarkan oleh Departemen Kesehatan kepada PIHAK KEDUA.

b.   Memperoleh laporan pelayanan dan tembusan berkas klaim dari PIHAK KEDUA.

c.   Menerima keluhan dari peserta JAMKESMAS tahun 2008 dan meneruskan keluhan tersebut kepada PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan.

d.   Memperoleh laporan pelayanan JAMKESMAS dari PIHAK KEDUA

 

2.   PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a.   Melakukan pengaturan penempatan terhadap verifikator yang ditugaskan kepada PIHAK KEDUA.

b.   Melakukan pengawasan terhadap verifikator dalam melaksanakan tugasnya.

c.   Menyelesaikan perbedaan pendapat/perselisihan antara verifikator dengan PIHAK KEDUA bersama pihak terkait atau meneruskan ke tingkat Propinsi.

d.   Melakukan monitoring dan evaluasi keuangan /pembiayaan pelayanan kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari Departemen Kesehatan.

e.   Melakukan penanganan keluhan yang diajukan oleh PPK

f.    Bersama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2008.

 

 

PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1.   PIHAK KEDUA berhak:

a.   Memperoleh pembayaran dari Departemen Kesehatan atas biaya pelayanan yang telah dilaksanakan terhadap peserta sesuai Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS tahun 2008.

b.   Mengajukan klaim tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta JAMKESMAS tahun 2008.

c.   Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara klaim tagihan biaya dan realisasi pembayaran klaim.

d.   Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi tentang kepesertaan, pelayanan kesehatan dan keuangan dari PIHAK PERTAMA.

e.   Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program JAMKESMAS dalam upaya peningkatan pelayanan.

 

2.   PIHAK KEDUA berkewajiban:

a.   Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan kebutuhan medis dan standar pelayanan kesehatan yang berlaku yang mengacu kepada Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008.

b.   Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan (RJTL) rawat inap tingkat lanjutan (RITL) kelas III, pelayanan gawat darurat, dan “one day care (ODC)” sesuai dengan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.

c.   Mempersiapkan sumberdaya manusia yang berkompeten untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai  dengan standar ketenagaan yang berlaku.

d.   Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada Verifikator/Tim Verifikasi untuk diverifikasi.

e.   Memberikan bantuan sepenuhnya kepada Verifikator/Tim Verifikasi untuk dapat melakukan tugas sebagaimana mestinya.

f.    Menyampaikan laporan pelayanan JAMKESMAS  PPK kepada PIHAK PERTAMA.

 

 

PASAL 6

TARIP PELAYANAN

Besarnya tarip pelayanan kesehatan yang dapat diajukan oleh PIHAK KEDUA adalah sebagaimana diatur dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 125/Menkes/SK/II/2008 tanggal 6 Februari 2008 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2008.

 

 

PASAL 7

TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

Pengajuan tagihan dilaksanakan berpedoman pada ketentuan sebagaimana dimuat dalam Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2008.

 

PASAL 8

PEMBAYARAN KLAIM TAGIHAN

1.   Klaim tagihan yang sudah diverifikasi diajukan oleh PIHAK KEDUA ke Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Departemen Kesehatan untuk dibayar kepada PIHAK KEDUA.

2.   Pembayaran sebagaimana dimaksud pada angka 1 dilakukan oleh Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Departemen Kesehatan melalui  Bank yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA.

 

 

PASAL 9

JANGKA WAKTU BERLAKU

1.   Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari 2008 sampai dengan 31 Desember 2008.

2.   Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama ini, PARA PIHAK sepakat saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian Kerjasama ini.

3.   Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu)  bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang waktu Perjanjian, maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

 

PASAL 10

SANKSI

1.   Dalam hal PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut:

a.   Tidak melayani peserta JAMKESMAS Tahun 2008 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

b.   Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku.

c.   Memungut biaya tambahan biaya pelayanan kesehatan kepada masyarakat peserta program Jaminan Kesehatan Masyarakat Tahun 2008 atau keluarganya.

d.   Tidak melakukan prosedur pelayanan sesuai Pedoman Pelaksanaan JAMKESMAS Tahun 2008.

 

Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk menangguhkan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh  PIHAK KEDUA.

 

  1. Dalam hal PIHAK KEDUA membatalkan secara sepihak Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA berhak mengusulkan kepada Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Departemen Kesehatan untuk mengenakan denda sebesar nilai tagihan biaya pelayanan kesehatan 3 (tiga) bulan terkhir yang sudah dibayarkan oleh Tim Pengelola Jaminan Kesehatan Masyarakat Tingkat Pusat/Departemen Kesehatan kepada PIHAK KEDUA.

 

 

PASAL 11

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1.   Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut “Force Majeure”) adalah suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan, pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

 

2.   Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa  Force Majeure tersebut kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari  pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena  Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

 

3.   Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu Perjanjian ini.

 

4.   Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

 

 

PASAL 12

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1.   Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

 

2.   Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1. Pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

 

3.   Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri ……….. (setempat).

 

 

 

 

PASAL 13

ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

 

Demikian, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum kerjasama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

 

 

PIHAK KEDUA

Direktur/Kepala RS/BP4/BKMM

 

 

 

 

 

 

 

………………………………………….

 

PIHAK PERTAMA

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten /Kota …………………

 

 

 

 

 

 

…………………………………………..

MENGETAHUI: 

Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi Jawa Timur

 

 

 

 

 

Dr. Iwan M. Muljono, MPH.

Pembina Utama Madya

NIP. 140 088 448

 

 

artikel lainnya Contoh MOU Rumah Sakit

bebas bayar, pembayaran mudah dan cepat, transaksi online, pembayaran tagihan dan tiket, transfer dana online
Wednesday 22 October 2014 | blog

  KEPUTUSAN BERSAMA          MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI   REPUBLIK INDONESIA          DAN          KEPALA BADAN…

Tuesday 17 March 2015 | blog

MATERI PELATIHAN BERBASIS KOMPETENSI SEKTOR TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI         MENERAPKAN PRINSIP-PRINSIP RANCANGAN…

Friday 30 October 2015 | blog

Kami menyediakan Sedia FUSE untuk board printer Epson. Melakukan Jumper pada fuse yg putus dapat menyebabkan…

Wednesday 19 August 2015 | blog

bupati@sragenkab.go.id, wk_bupati@sragenkab.go.id, sekda@sragenkab.go.id, ass1@sragenkab.go.id, ass2@sragenkab.go.id, ass3@sragenkab.go.id, endang_lestari@sragenkab.go.id, gunadi@sragenkab.go.id, msdiman@sragenkab.go.id, lek_to@sragenkab.go.id, pemerintahan@sragenkab.go.id, hukum@sragenkab.go.id, umum@sragenkab.go.id, perlengkapan@sragenkab.go.id, ortala@sragenkab.go.id, kesra@sragenkab.go.id,…