Advertisement
loading...

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU
(MODEL A-01)

PERKEMI Dojo : Angkatan/tahun :
Sekretariat : No. Pendaftaran :

Advertisement

DI ISI RANGKAP 4, ASLI UNTUK PB, COPY UNTUK PENGDA, PENGCAB, DAN PENGDO

Salam persaudaraan

Yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini mohon agar dapat di terima sebagai anggota Persaudaraan Bela Diri Kempo Indonesia (PERKEMI), dimana permohonan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya dan dengan rasa tanggung jawab serta tanpa suatu paksaan dari pihak manapun, dan dengan ini pula sekaligus menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Akan patuh dan taat terhadap seluruh ketentuan AD/ART PERKEMI, Janji & Ikrar Kenshi, serta segala peraturan/ketentuan PERKEMI yang berlaku
2. Tidak pernah menjadi anggota/simpatisan beladiri lain serta organisasi terlarang
3. tidak akan mempergunakan ajaran kempo untuk hal-hal yang merugikan PERKEMI, masyarakat dan Negara, serta sangguptidak mengurangi kegiatan pekerjaan dan sekolah
4. telah mendapat persetujuan dari orang tua/wali* (hanya berlaku bagi yang berusia dibawah 15 tahun)
5. segala cedera atau kecelakaan yang dialami sewaktu mengikuti latihan/pertandingan, sepenuhnya merupakan beban saya pribadi

Adapun data-data pribadi saya adalah sebagai berikut :
1. Nama Lengkap : ________________________________________________ (LK/PR)
2. Tempat/Tgl Lahir : __________________________________________________________
3. Alamat lengkap : __________________________________________________________
: ___________________________________Telp : __________________
4. Agama : __________________________________________________________
5. Pekerjaan/Sekolah* : __________________________________________________________
6. Alamat Pekerjaan/ : __________________________________________________________
Sekolah* : ___________________________________Telp : __________________
7. Nama Orangtua/Wali* : __________________________________________________________
8. Alamat Orangtua/wali* : __________________________________________________________
: ___________________________________Telp : __________________
9. Pekerjaan Orangtua/wali* : __________________________________________________________
10. Pernah belajar : __________________________________________________________
Beladiri lain Selama :__________________Tahun

Demikian Permohonan saya untuk dapat dipertimbangkan

Demi Tanah Air Demi Persaudaraan Demi Kemanusiaan

___________________,20_____
Menyetujui Orangtua/Wali* Hormat Saya Pemohon

______________________ ___________________________

Mengetahui PERKEMI Pengdo, ______________

_____________________________
Nama : ___________________
Jabatan : ___________________

Catatan
*) coret yang tidak perlu

Testimoni

Advertisement
  1. Toko Kain Batik Cap Terbaik di Solo
  2. Toko Baju Batik Terbaik di Solo
  3. Aneka Kain Batik dengan Harga Murah
  4. Baju Batik Sarimbit Terbaik
  5. Dapatkan Kain Batik Berkualitas dengan Diskon 25%
  6. Aneka Baju Batik Seragam Kantor
  7. Pembuatan Seragam Batik Berlogo
slideseragambatik
Filed under : blog, tags: ,